Société Française des Ophtalmologistes Adaptateurs de Lentilles de Contact

L’adaptation des lentilles de contact est un acte médical

Déclaration d'incident/accident lié au port de lentilles de contact

Médecin déclarant l’incident

Nom :
RPPS (facultatif) :
Interne :
OUI
NON
Téléphone :
Adresse professionnelle :
Mode d'exercice :
Prescripteur initial de la correction en lentilles :

Incident déclaré :

Date :

Type d'incident :Choisir au moins un type d'incident !

Inflammatoire :
OUI
 
Infectieux :
OUI
 
Allergique :
OUI
 
Mécanique :
OUI
 
Hypoxique :
OUI
 

Etablissement du diagnostic :Remplir le champ diagnostic ou cliquer sur non connu !

Diagnostic précis :
Si diagnostic non connu ou
éléments manquants
pour porter le diagnostic
exact, cocher la case :
OUI
 

Porteur et lentilles :

Sexe :
Âge :
 an(s)
Ancienneté du port :
 année(s)
Modèle des lentilles portées :
Modèle des lentilles portées non connu :
OUI
 
Existence d’une prescription médicale initiale :
Si oui, durée de validité de la prescription respectée :
A titre indicatif: 1 an avant 16 ans; 3 ans après 16 ans
Modèle prescrit modifié par l’opticien :
Mésusage retrouvé :
Remarque(s) :

Type de lentilles portées :Choisir au moins un type de lentilles !

Non communiqué :
OUI
 
LS Jetables Journalières :
OUI
 
LS Jetables Bi-Hebdomadaires ou Mensuelles :
OUI
 
LS Trimestrielles ou annuelles :
OUI
 
Lentilles Hybrides :
OUI
 
Lentilles cosmétiques :
OUI
 
Lentilles Rigides perméables aux gaz :
OUI
 
Lentilles d'orthokératologie :
OUI
 

Produit d’entretien :Choisir au moins un produit d'entretien de lentilles !

Non connu :
OUI
 
MDD :
OUI
 
Autre (préciser) :

Pour terminer...

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Info
Formulaire de déclaration d'incident ou d'accident

Ce formulaire a été élaboré dans le souci de faciliter la déclaration des effets indésirables liés au port de lentilles de contact.

Tout effet indésirable doit être déclaré, sans préjuger de sa gravité ou des conséquences fonctionnelles pour le patient.

Tout ophtalmologiste, membre de la SFOALC ou non, adaptateur ou non, est invité, en sa qualité de clinicien et conformément à notre devoir de matério-vigilance, à les reporter en ligne.

Cette démarche n’est pas limitée aux effets indésirables de type infectieux (abcès sous lentilles, kératites amibiennes...) mais a pour vocation de répertorier tout événement indésirable pouvant survenir chez le porteur de lentilles de contact, qu’il s’agisse d’une conjonctivite giganto-papillaire, de manifestations d’hypoxie cornéenne chronique, voire même des incidents mécaniques aigüs liés à la pose ou à la dépose de la lentille.

Les effets indésirables liés à l’utilisation des produits d’entretien des lentilles de contact sont également répertoriés grâce à ce formulaire.

Pour rappel, tout effet indésirable grave, qui menacerait la fonction visuelle, doit également être déclaré auprès de l’ANSM, via le formulaire de matério-vigilance dédié.